专家采访 | 孟元光教授：“推进妇科精准治疗”

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近年来随着人们生活质量的提高,对医疗保障的要求也逐渐增强,因此，妇科恶性肿瘤疾病的发生率和检出率也逐渐上升。妇科恶性肿瘤的精准治疗有哪些进展？妇科恶性肿瘤的微创手术治疗方面有哪些热点和争议？如何权衡早期宫颈癌患者是否可保留生育功能？如何看待机器人辅助腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤领域的应用？在前不久召开的第九届中国妇幼保健发展大会上，中国妇产科网记者采访了解放军总医院妇产科主任孟元光教授，并针对这些临床医生关心的问题与孟教授进行了深入交流。

妇科恶性肿瘤的精准治疗有哪些进展？

孟教授指出，卵巢癌发现时多为晚期，尽管经过满意手术和规范的术后辅助治疗，其五年的生存率一直徘徊于百分之三十到百分之四十左右。但近期分子生物学技术的发展，特别是分子精准治疗的发展，均为卵巢癌的五年的生存率提高提供了坚实的技术支撑。孟教授团队现在致力于研究卵巢癌精准治疗，在卵巢癌的表观化疗方面，不仅从基础方向开展了一系列研究，更是在临床方面为一些难治性、复发性的卵巢癌患者实施了表观化疗，而且取得了满意的效果，为难治性、复发性、耐药性的种卵巢癌患者提供了一个新的治疗途径和手段。

随着国内外基因检测技术的发展，包括免疫抑制剂检测、检测点等，孟教授团队也开展了这方面的工作，为卵巢癌的精准治疗寻找一些靶向药物，同时做一些免疫检测点及免疫抑制剂的治疗。而且自2016年开展这项工作，孟教授团队一直致力于将基础研究与临床实践向结合，取得了很好的效果。近期在新英格兰杂志上发表了一篇文章，对卵巢癌靶向药物治疗得出了一个很好的结论，对于卵巢癌BRCA1/BRCA2突变患者应用PARP抑制剂维持治疗效果显著。这有可能会颠覆我们卵巢癌传统治疗方案，为未来卵巢癌治疗提供新方案。

由于接受程度及费用的问题，当然在研究和推广过程中也会遇到困难。但是对于患者可获益的项目，孟教授团队都会积极推广，同时国家医疗改革政策也逐渐倾向于大众化，相信情况会得到不断的改善，从而让更多的患者从中受益。

妇科恶性肿瘤的微创手术治疗方面有哪些热点和争议？

最近在新英格兰杂志上发表了一篇文章，提出腹腔镜下宫颈癌手术其复发率较开腹手术高。孟教授个人认为应多方面看待这个问题，对于子宫内膜癌病例腹腔镜下子宫内膜癌手术已经成为其标准术式，但对于宫颈癌病例尚需客观评价。我国宫颈癌发病率非常高，每年新发病例将近十万，国外尤其是美国每年的新发病例只有近一万，但是由于国内没有腹腔镜宫颈癌手术的术后预后相关的大数据，因此对于这篇文章的设计思路，我们无可辩驳。但从孟教授既往丰富经验来看，腹腔镜下宫颈癌手术其复发率及愈后较开腹宫颈癌手术和经阴道宫颈癌手术无明显差异，并未增高其复发率。反而由于腹腔镜手术切口小，患者术后较开腹手术恢复好，因此孟教授认为，仍应坚持对于早期宫颈癌病例使用腹腔镜手术方式。

对于妇科肿瘤的腹腔镜手术，有以下几个注意点。首先，要有开腹手术经验，要对解剖有透彻的理解，即要做解剖型手术。熟悉解剖才能做更精准的手术，同时避免一些副损伤。其次，术中要熟练应用腔镜手术相关能量的平台，熟悉能量器械原理，从而降低术中及术后能量器械相关副损伤。再次，在腹腔镜手术尤其是腹腔镜下宫颈癌手术中，要尽量避免热损伤，建议使用能量器械凝固组织后尽量使用冷刀或生物夹来完成宫旁组织的切除，这也可减少宫旁组织转移的假阳性或假阴性，避免术后病理诊断缺陷。最后，希望大家批判性阅读文献，不要因为发表了这一篇文章而影响了我们多年来在腹腔镜在妇科恶性肿瘤方面的应用。

如何权衡早期宫颈癌患者是否可保留生育功能？

宫颈癌在我们发展中国家是一个高发的疾病，在发达国家它的发病率要相对低一些，而且目前宫颈癌发病趋向年轻化。因此有些宫颈癌患者尚具有生育任务未完成，那么这类患者面临宫颈癌怎么办？孟教授认为这种情况要做个体化处理。

首先，评估患者是否具有保留生育功能的适应症，严格把控适应症，不能因为患者的强烈要求而违背手术原则。如果评估后患者可以实施保留生育功能手术，那么在保留生育功能的前提下，也不能为了保留生育功能而减少切除病灶的范围，一定要按照标准术式广泛切除宫颈。由于各种原因造成的手术范围不足反而效果适得其反，即保留了生育功能但是没有保命。其次，对于宫颈Ib2期巨块型宫颈癌病例，是否可保留生育功能现在是有争议的。但是我们可以为患者创造条件保留生育功能，满足其作为女性渴望生育的愿望，采取一些办法帮患者完成其成为母亲的使命。当然术前应充分告知风险，术中充分切除，术后严密随访，即对保留生育功能我们要采取个体化的原则。最后，宫颈癌的手术入路多种，可采取经腹手术、经腹腔镜手术、经阴手术，甚至经机器人手术。那么对于保留生育功能的手术，应采取怎样的手术入路行广泛宫颈切除？孟教授认为应根据我们每个术者自己的手术特点及熟练程度选择手术入路，这样最适合患者，也最适合术者。

如何看待机器人辅助腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤领域的应用？

孟教授指出，我们已进入人工智能时代，机器人辅助手术已经在国际和国内得到广泛的应用。目前国内所用的机器人主要是达芬奇系列，装机容量也已达到八十五台，美国装机容量已达到两千多台。机器人在外科领域的应用范围很广，包括了妇产科、泌尿外科、肝胆外科、普外科、胸外科等科室。在妇产科方面，孟教授已操作将近一千例的机器人辅助手术，其中百分之九十以上都是在妇科恶性肿瘤，包括子宫内膜癌、宫颈癌和卵巢癌等。

孟教授认为机器人辅助手术较传统腹腔镜手术具有很大的优势。首先，它具有三维的概念，同开放手术一样具有立体化的概念。其次，它的机械臂及机械刀头非常灵活，所以可以在狭小的空间中实施非常精细的手术和困难的手术。再次，其机械臂具有震颤过滤系统，即使术者手抖也不会引起机械臂抖动，从而减少和规避手术过程当中对其它脏器的损伤。最后，由于助手操作减少，有助于减少助手压力，同时减轻医生工作疲劳度，延长术者生命。

当然，机器人辅助手术也有其不足之处。首先，机器人辅助手术缺乏感触，没有触觉和温度觉。其次，机械器械比较单一，主要就是单极和双极，没有超声刀等腹腔镜器械。再次，其机械体积庞大，安装过程相对复杂。最后，机器人辅助手术的费用相对来说比较高，但相信随着人民生活水平的提高以及医院的规范化应用，费用应该不是大问题。

与国外相比较，我们机器人辅助手术操作技术与国外没有差距，甚至可以超过国外，最大的差距在于我们没有自主产权的机器人。相信随着国家技术的进步，以及经济实力的提升，这种差距会消失，机器人辅助手术会在妇科甚至其他兄弟学科中得到越来越广泛的应用。

最后，孟教授向中国妇幼保健协会及相关新成立的协会表示祝贺，指出中国妇幼保健协会是全国妇女同志的福音协会，因为它将临床与保健相结合，涵盖范围包括妇女及儿童，符合习近平总书记所说的健康中国的理念。妇幼强中国强，希望中国妇幼保健协会继承原有传统，把握现代技术，在未来更好的为中国妇幼做出更大的贡献。

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